(Morfologia fetală de trimestrul I)

image001Intervalul de 11 – 14 săptămâni în care se efectuează una dintre cele mai importante examinări ecografice nu a fos ales întâmplător, el reprezentând o fereastră de timp la limita dintre trimestrul I și trimestrul II de sarcină. După 11 săptămâni fătul este suficient dezvoltat astfel încât să se poată realiza o analiză detaliată a anatomiei sale, cu posibilitatea depistării precoce a unor malformații grave. Fără a putea spune că dezvoltarea fătului este completă la această vârstă (la ce ar mai folosi următoarele 6 luni pe care le va petrece până la naștere?), structura grosieră a tuturor organelor este, totuși, finalizată. Anumite organe, precum inima, de exemplu, sunt, într-adevar complet formate structural și funcțional, urmând ca pe parcursul următoarelor luni doar să crească în dimensiuni și să capete o textură mai rezistentă. Altele, precum plămânii, sistemul nervos central (creierul) vor suferi, încă numeroase transformări, atât la nivel de structură, cât și funcție. Dar în ansamblul său fătul are aspectul unei ființe umane, ușor disproporționat , realizând întreaga gamă de mișcări.

La 11 săptămâni în majoritatea cazurilor examinarea este posibil a fi realizată pe cale abdominală. În unele situații se poate recurge la examinarea pe cale vaginală, situații precum:
– stratul adipos de pe abdomenul mamei este prea gros
– uterul are o poziție diferită (așa numitul uter “retrovers”) ce împiedică examinarea
– fătul este într-o poziție dificilă
– se dorește o examinare de finețe a anumitor structuri din organismul fătului
– măsurarea cu acuratețe a lungimii colului
– o sarcină mai mică decât 11 săptămâni, cu imagine neclară

În plus, în cazul în care se depistează o posibilă anomalie și se recomandă testarea genetică a fătului, orice manevră se poate face numai după 11 săptămâni. La acest moment manevra poarta numele de biopsie trofoblastică (CVS – Chorionic villus sampling). Se poate efectua între 11 – 16 săptămâni. După 16 săptămâni se practică amniocenteza (vezi capitolul Teste invazive în sarcină)

S-a ales ca limită superioară vârsta de 14 săptămâni deoarece după această dată începe trimestrul al doilea și în multe țări este limita superioară până la care se poate face o întrerupere de sarcină. De aceea este preferabil a realiza o analiză cât mai detaliată a fătului și a lua o decizie înainte de acest moment. În plus, după 14 săptămâni fătul își schimbă poziția în uter, făcând examinarea mai dificilă. Astfel, dacă inițial prefera o poziție orizontală, fiind ușor accesibil de la vârful capului până la picioare, după 14 săptămâni adoptă o poziție verticală, făcând greu accesibilă porțiunea corpului său situată câtre colul uterin, fie capul, fie zona inferioară a corpului, după caz.

Lungimea fătului în acest interval de timp este cuprinsă între 45 mm la 11 săptămâni și 84 mm la 13 săptămâni și 6 zile și acesta este standardul de definire a intervalului în care se efectuează morfologia de trimestrul I.

image004Desigur, din punct de vedere al examinării anatomiei fătului, cu cât fătul este mai mare, mai aproape de 14 săptămâni, cu atât este mai ușor. Dar în afară de structura corpului, exterior și interior, în acest moment se măsoară și se analizează și o serie de trăsături fetale care poartă numele de markeri pentru sindromul Down (sau markeri pentru aneuploidii). Acești markeri sunt:

1. Translucența nucală
2. Osul nazal
3. Ductul venos
4. Fluxul prin valva tricuspidă
Le vom analiza și explica pe rând.

  1. Translucența nucală (TN)
    Din punct de vedere anatomic și fiziologic translucența nucală reprezintă o colecție de lichid localizată în regiunea cefei fetale (regiune nucala), imediat sub piele.Măsurarea acestei zone a fost sugerată de studiile inițiale a lui Langdon Down (cel care a denumit in 1866 sindromul Down), care a constatat faptul că acești bolnavi prezentau un exces de piele în regiunea cefei (și nu numai) dând impresia că pielea le este “prea largă pentru corp”.În primul rând trebuie avut în vedere faptul că această regiune este diferită la făt în acest stadiu de dezvoltare față de adult sau chiar de stadii ulterioare de dezvoltare a bebelușului. Gâtul fetal se dezvoltă după 8 – 9 săptămâni și chiar la 11 – 12 săptămâni este încă destul de gros și nu prezintă mișcări de lateralitate. Abia după această vârstă fătul poate întoarce capul în lateral, poate răsuci gâtul către o parte sau alta. De unde reiese faptul că măsurătoarea este mai ușor realizabilă înainte de 13 săptămâni.
    image005La ecografie se vizualizează o linie albă în partea cea mai din spate a gâtului, care este pielea, imediat sub care apare un strat de culoare neagra – lichid.  Grosimea acestui strat se măsoară în anumite condiții:
    – LCC între 45 -84 mm
    – Fătul în poziție neutră (nu întinde gâtul – ceea ce ar crește grosimea translucenței nucale, și nici nu îl flectează, ceea ce ar avea efect invers)
    – Imagine de profil perfect al feței
    – Mărire adecvată a imaginii, astfel încât să se vadă numai capul, gâtul și o parte din toraceAceste condiții au fost stabilite cu mare atenție de către cei care le-au descris, Profesorul Kypros Nicolaides și echipa sa și sunt cunoscute drept criteriile Fetal Medicine Foundation (FMF). La cele menționate se adaugă o serie de detalii tehnice referitoare la modul în care trebuie prelucrată imaginea și realizată măsurătoarea în sine.
    image007În linii mari este considerată a fi normală o valoare a translucenței nucale ce se situează sub 3 mm, dar trebuie avut în vedere faptul că există o relație de directă proporționalitate între lungimea (vârsta) fătului și grosimea translucenței. Adică, cu cât fătul este mai mic, cu atât TN trebuie să fie mai subțire. Deci, o valoare de 3 mm poate fi normală la 14 săptămâni, dar este prea mare pentru 11 săptămâni. De aceea valoarea TN nu este interpretată izolat, ci raportată la dimensiunea fătului și plasată pe o curba de creștere. Cu cât grosimea TN este mai mare, cu atât riscul de a fi asociată cu o anomalie genetică este mai mare.
    Originea acestui lichid ce formează translucența nucală este neclară. Există mai multe teorii ce sugerează că acumularea excesivă de fluid la feții cu sindrom Down ar proveni din vasele limfatice ce au o structură anormală sau dintr-o disfuncție a inimii.
    Translucența nucală crescută NU este un marker specific pentru sindromul Down. Ea mai poate fi asociată cu o multitudine de alte situații:
    – alte boli cromosomiale (sindrom Turner, sindrom Edwards, trisomie 13)
    – malformații cardiace
    – alte malformații structurale fetale (hernie diafragmatică, anomalii scheletale, etc)
    – boli genetice rare
    – variantă normală
    În plus, o valoare crescută a TN indică un risc crescut de moarte fetală intrauterină, posibil ca urmare a unei afecțiuni genetice sau malformații ce nu a putut fi depistată.
image009 image011 image013

În general, cu cât dimensiunea TN este mai mare, cu atât prognosticul este mai sumbru.

Măsurători efectuate după sau înainte de 11 – 14 săptămâni nu pot fi interpretate corect. În plus, în unele situații chiar dacă translucența nucală a fost crescută la 12 – 13 săptămâni, dacă este măsurată după 14 săptămâni, poate fi normală, mascând astfel o posibilă siuație gravă.
Translucența nucală a fost primul marker ecografic pentru sindromul Down descris în 1992 de către Profesorul Nicolaides și introdus ca metodă de screening populațional în Marea Britanie în 1996.

  1. Osul nazal
    Reprezintă porțiunea dură de la rădăcina nasului, ce se vizualizează la ecografie sub forma unei linii albe imediat sub piele (altă linie albă).
    Desigur, este un detaliu ce necesită abilitate și o practică îndelungata în realizarea ecografiei de trimestrul I. Examinarea urmărește pur și simplu evidențierea acestui os. Rezultatul se exprimă ca fiind prezent sau absent. Același os nazal se urmărește și mai târziu în sarcină, când se și măsoară. Dar nu acum.Tot Langdon Down a fost cel care a constat că cei afectați de sindromul Down au un profil plat cu un nas mic. De aici s-a pornit în descrierea a o serie de markeri precum osul nazal, apoi unghiul facial, lungimea maxilarului. Evidențierea osului nazal este dintre cei mai utilizați, deși este considerat, totuși, un marker adițional.
    Osul nazal se vizualizează pe aceeași imagine pe care se măsoară translucența nucală, deci nu comportă un timp suplimentar de examinare, nu mărește durata examinării.
    La 60 – 70% dintre feții cu sindrom Down osul nazal nu este vizibil la 11 – 14 săptămâni. Deasemenea, nu este vizibil la 1- 3% dintre feții genetic normali.
  2. Ductul venos
    Acesta este un vas de sânge ce funcționează numai în viața intrauterină, în interiorul ficatului, permițând trecerea sângelui oxigenat care vine de la placentă direct către inimă și, de aici, către creierul fătului. Peretele acestui vas este extrem de reactiv la diferiți stimuli, îngustând sau lărgind dimensiunile vasului și reglând cantitatea de sânge ce îl traversează, în funcție de necesitățile organismului fetal. Acest flux de sânge depinde de starea de oxigenare a fătului (deci de starea de bine a acestuia), de funcția inimii, de hemodinamica sângelui în ficat.
 image017  image019

O mare varietate de situații pot influența fluxul de sânge prin ductul venos și semnificația este diferită la diferite vârste de gestație. Astfel, în primul trimestru s-a constatat că aproximativ 80% dintre feții cu sindrom Down au un flux modificat prin ductul venos. Același tip de modificare mai poate fi întâlnită în primul trimestru în:
– malformații cardiace
– sarcină gemelară cu sindrom transfuzor – transfuzat în fază incipientă
– variantă normală: 3% dintre feții normali
Examinarea fluxului prin ductul venos necesită:
– mărire adecvată a imaginii, astfel încât să includă numai abdomenul și toracele fetal
– fătul în stare de liniște (fără mișcări)
– reglarea parametrilor Doppler astfel încât imaginea obținută să fie clară, cu unde spațiate și bine vizibile
– dat fiind că vasul de sânge este de dimensiuni foarte reduse, poarta de examinare trebuie sa fie de maxim 1 mm

  1. Fluxul prin valva tricuspidă
    Aceasta este valva care permite trecerea sângelui din atriul drept în ventriculul drept al inimii. O valvă similară există și în partea stângă, aceasta purtând numele de valvă mitrală. La aproxmativ 70% dintre feții cu sindrom Down se constată că această valva nu se închide perfect, pemițând trecerea unui flux rezidual, care poartă numele de regurgitare tricuspidiană. Aceeași modificare poate fi asociată cu:
    – malformații cardiacă
    – poate fi normală: 1% dintre feții normali
    Pentru o corectă examinare trebuie îndeplinite următoarele criterii:
    – mărire adecvată a imaginii, astfel încât să fie vizibilă numai secțiunea prin toracele fetal și cordul fetal
    – fără mișcări fetale
    – poarta de examinare Doppler să fie de 3 mm, astfel încât să acopere întreaga suprafață a valvei
    – o bună reglare a parametrilor Doppler, cu spațierea undelor și reducerea artefactelor
 image021  image023

Alți parametri ce pot fi apreciați la acest moment sunt:
– lungimea osului maxilar
– unghiul facial
– lungimea fătului (LCC)
– frecvența cardiacă
– dimensiunea vezicii urinare
– artera ombilicală unică
– malformații structurale fetale

Lungimea osului maxilar
Această măsurătoare pornește tot de la constatarea că profilul feților cu sindrom Down este plat, osul maxilar fiind subdezvoltat. Maxilarul se măsoară pe aceeași imagine de profil pe care se măsoară translucența nucală (Cicero et al, 2004).

Unghiul facial
image025Reprezintă unghiul dintre marginea superioară a maxilarului și frunte, feții cu sindrom Down prezentând un unghi facial ce depășește 85 grade, de obicei.

Ambii acești parametri sunt extrem de sensibili la mici variațiuni de poziție, orice eroare de apreciere a profilului traducându-se într-o eroare semnificativă a măsurătorii. În plus, contribuția acestor parametrii la evaluarea riscului pentru sindrom Down la 11 – 14 săptămâni, atunci când sunt luați în considerare toți ceilalți factori, este foarte redusă. Ca urmare, ei nu au fost incluși în practica clinică de rutină.

Lungimea cranio-caudala
Feții cu afecțiuni genetice prezintă în majoritatea cazurilor o tulburare de creștere. În anomaliile severe, cum este sindromul Edwards (trisomie 18) sau sindromul Patau (trisomie 13) și, uneori și în sindromul Down, acest deficit de creștere începe să fie vizibil încă din primele săptămâni de creștere (restricție de creștere intrauterină cu debut precoce). În trisomia 18 și în triploidie acest defict este sever, în trisomia 13 și sindrom Turner este moderat. În sindromul Down, majoritatea feților prezintă creștere nomală în primul trimestru, restricția de creștere, dacă apare, se manifestă tardiv.

Frecvența cardiacă
În sindromul Turner și trisomie 13 frecvența cardiacă este semnificativ mai mare (tahicardie), în timp ce în trisomia 18 și triploidie, este ușor scăzută (bradicardie) (Liao et al, 2001). Feții cu sindrom Down prezintă o frecvență cardiacă ușor crescută. Acest parametru este util în depistarea feților cu trisomie 13 (sindrom Patau).

Dimensiunea vezicii urinare
Vezica urinară se vizualizează în 80% dintre feți la 11 săptămâni și în toți până la 13 săptămâni de gestație. Aceasta înseamnă că rinichii fetali (cel puțin unul dintre ei) sunt formați și funcționali. Se măsoară lungimea vezicii, care trebuie să fie sub 7 mm între 11 – 14 săptămâni.
Dacă vezica urinară nu se evidențiază la examinări repetate, poate ridica suspiciunea unei malformații renale (rinichii nu s-au format sau nu sunt funcționali).
Dacă dimensiunea vezicii este peste 15 mm riscul că fătul respectiv să prezinte o anomalie cromozomială este 10%, fiind, însă, probabilă existența unui obstacol pe calea urinară, sub vezică. De obicei această formă are tendința să se agraveze cu creșterea fătului.
Dacă dimensiunea vezicii urinare este cuprinsă între 7 și 15 mm, riscul ca fătul respectiv să prezinte o anomalie genetică este 20%. La feții normali evoluția este către ameliorare în 90% din cazuri (Liao et al, 2003).

Artera ombilicală unică
În mod normal cordonul ombilical are 3 vase, două artere, care transportă sângele utilizat din corpul fătului către placentă, și o venă,  care aduce sânge oxigenat de la placentă către organismul fetal. În 1% dintre nou-născuți se constată prezența unei singure artere ombilcale, deci un cordon ombilical format din doar două vase.
În dezvoltarea ulterioară a fătului prezența unei singure artere ombilicale se însoțește de un risc ușor crescut (10% față de 5%) de restricție de creștere intrauterină și greutate redusă la naștere. Este greu de prezis amploarea acestei tulburări de creștere. În plus, este asociată cu un risc ușor crescut de moarte fetală intrauterină (legat, probabil, de tulburarea de creștere) sau malformații cardiace. Aceste date sunt valabile în cazurile în care fătul nu prezintă alte anomalii structurale. Asocierea cu alte malformații crește, în primul rând, riscul ca fătul respectiv să prezinte o boală cromozomială, mai ales trisomie 18 (sindrom Edwards). În cazurile în care artera ombilicală unică este singura anomalie, aceasta NU se asociaza cu boli genetice.

Malformații structurale

image029La sfărșitul primului trimestru de sarcină fătul are, în linii mari, structura exterioară și a organelor, formată. Deci, o serie destul de largă de malformații pot fi depistate.

Majoritatea feților cu afecțiuni genetice prezintă o serie de malformații. Gravitatea acestora variază de la o boală la alta. Asocierea relativ constantă a anumitor anomalii poartă numele de SINDROM. Uneori aceste sindroame pot avea o cauză genetică (sindromul Down – un cromozom 21 în plus), alteori se datorează acțiunii unui medicament, substanță toxică sau virus într-o perioadă importantă de dezvoltare a organelor fetale; iar uneori nu se poate depista nici o cauză evidentă.
Anumite defecte structurale sunt mai frecvente și au o semnificație aparte, putând fi asociate cu boli genetice. În general, varietatea acestor defecte este atât de mare, încât necesită o cunoștere aprofundată a anatomiei fetale și a dus la apariția Medicinei fetale ca și subspecialitate