image001Trimestrul III începe după 28 săptămâni și durează până  la naștere. În această perioadă organismul fătului crește progresiv și își maturizează funcția diferitelor organe, astfel încât să permită existența autonomă, după naștere. Unul dintre organele care încă își schimbă forma, se transformă și evoluează foarte mult, este creierul. În rest, celelalte organe suferă schimbări doar în ceea ce privește dimensiunea și funcția.
Din punct de vedere ecografic, examinarea devine mai dificilă datorită poziției fătului, care are mai puțin spațiu, stă oarecum înghesuit și acoperă cu mâinile și picioarele o bună parte a corpului său. În plus, oasele sunt mai dure și maschează o parte din structura unor organe. Bebelușul nu își schimbă poziția prea mult, așa încât anumite zone vor fi în permanență ascunse.

 

Care este scopul ecografiei?
image002Până la aproximativ 28 săptămâni toti feții au cam aceeași greutate și urmeaza aceeași curba de creștere. După această vârstă începe să se formeze țesutul adipos și apar diferențe în greutate, unii feții tinzând să fie mai mici, iar alții mai mari. Există o curbă destul de largă în care poate varia greutatea unui făt la o anumita vârstă, fără ca aceasta să fie anormal de mică sau mare. Un făt cu greutate ce este mai redusă decât limita inferioară a normalului prezintă restricție de creștere intrauterină. Un făt excesiv de mare poartă numele de macrosom.

 image004  image006  image008

Greutatea fetală se estimează prin măsurarea dimensiunilor capului, a abdomenului și a femurului, osul coapsei. Pe baza acestor date ecografului are un anumit algoritm standardizat de calcul a unei greutați estimate, marja de eroare fiind de 15%. Desigur, și poziția fetală, cantitatea de lichid amniotic, habitusul matern vor influența aceste măsurători, îngreunând sau ușurând măsurătorile efectute de medic.

Greutatea se raportează la un grafic de creștere, care ia în calcul limitele superioară, respectiv inferioară ale normalului. În funcțe de acest grafic greutatea fetală se exprimă în percentili, unde percentilul 50 reprezintă media, percentilul 5 este limita inferioară a normalului, iar percentilul 95, cea superioară.

Alături de evaluarea greutății, se măsoară și cantitatea de lichid amniotic. Aceasta se poate evalua fie măsurând numai înălțimea unei singure pungi de lichid, cea mai mare, caretrebuie să fie cel puțin 2 cm, fie prin calcularea indexului de fluid amniotic. Aceasta este o metodă mai corectă, deoarece însumează dimensiunile a 4 pungi amniotice, din cele 4 colțuri ale uterului gravid. Valorile normale sunt cuprinse, în linii mari, între 8 – 18, dar există și în acest caz grafice de apreciere a normalității, dat fiind că volumul de lichid amniotic variază mult de la o săptămână la alta.

image010Informații despre starea de bine a fătului provin și din evaluarea fluxurilor de sânge prin anumite vase de sânge:
– artera cerebrală medie
– artera ombilicală
– ductul venos
– arterele uterine

 image012 image014

Alături de acestea, se face o trecere în revistă a anatomiei fetale, în măsura în care acest lucru este posibil la acest moment.

Mișcările fetale, așa numitele “mișcări respiratorii” (mișcări ale diafragmei care seamănă cele produse în timpul respirației), tonusul fetal, toate acestea, alâturi de cele descrise anterior fac parte din evaluarea stării de bine a fătului. Parte dintre aceste elemente poartă numele medical de profil biofizic fetal.

 

Variabila Scor 2 Scor 0
NST la 40′ reactiv nereactiv
Mişcări respiratorii fetale Mişcări respiratorii (30″) / 30‘observaţie < 30“ mişcări respiratorii / 30‘observaţie
Mişcări fetale active >3 mişcări fetale distincte/30‘observaţie 0-2 mişcări fetale / 30‘observaţie
Tonus fetal Coloană şi membre în flexie; deschiderea şi închiderea mâinii; minim 1 episod extensie membru /colonă cu întoarcere rapidă în flexie; Membre în semiflexie/extensie; coloană în extensie; mână fetală deschisă; mişcări neurmate de întoarcere în flexie;
Cantitate LA Minim 1 pungă de lichid 1cm în două planuri perpendiculare Pungă de lichid < 1cm în două planuri perpendiculare

 

Ce poate fi anormal?
1. Greutate mai mică decât normalul – restricție de creștere intrauterină.
Se poate datora:
– aflux deficitar de sânge cu substanțe nutritive și oxigen către placentă și făt – insuficiență utero-placentară. Este cea mai comună cauză a tulburărilor de creștere fetală. Apare , de obicei, după 22 – 24 săptămâni, evoluează mai rapid sau mai lent, cu alterarea progresivă a stării de bine a fătului. Nu are tratament. Creșterea fetală este monitorizată atent pentru a decide anșterea fătului înainte ca starea sa să devină prea gravă. Este o formă de înfometare intrauterină. Se poate depista relativ eficient prin evaluarea fluxului prin arterele uterine, încă din primul trimestru
– afecțiuni genetice – majoritatea bolilor genetice se însoțesc de perturbarea creșterii și dezvoltarii fetal. Tulburarea  de creștere apare devreme, încă din primele săptămâni de sarcină. Aparent starea fătului este bună, deși creșterea rămâne din ce în ce mai mult în urmă. Fluxul prin arterele uterine este normal
– malformații congenitale – diferite anomalii ale structurii și funcției organelor fetale pot afecta creșterea acestuia în ansamblu
– infecții congentitale, precum sifilic, toxoplasmoză, rubeolă congenitală, citomegaloviroză. Multe dintre aceste situații afectează atât capacitatea fătului de a crește, cât și calitatea placentei
– făt mic constituțional – zestrea genetică setează atât potențialul adultului, cât și gradul de dezvoltare intrauterină și greutatea la naștere. Acești feți sunt perfect normali și sănătoși, au suficient lichid amniotic și starea lor generală este bună. De multe ori parinții nu sunt foarte înalți, iar greutatea fătului se adaptează la dimensiunile corpului mamei sale

image0162. Greutate peste limita normalului –  făt macrosom
Se poate asocia cu următoarele situații:
– diabet gestațional matern – excesul de glucoză din sângele mamei va trece și în circulația fătului, determinând acumularea excesivă de țesut gras. Bebelușul va avea o greutate ce crește progresiv pe parcursul sarcinii, mai ales pe seama creșterii dimensiunilor abdominale (depozit hepatic de glicogen). Aceste modificări apar atât în cazul diabetului tranzitoriu, apărut în cursul sarcinii, cât și în diabetul preexistent sarcinii, dar dezechlibrat. Un astfel de bebeluș are o cantitate crescută de lichid amniotic
– făt mare constituțional – de obicei provenind din părinți înalți

  1. Lichid amniotic în cantitate excesivă (polihidramnios)
    Se poate datora:
    – afectarea capacității fătului de a înghiți – cea mai comuna cauză (și cea  mai serioasă) este atrezia esofagiană, o malformație prin care este întreruptă legatura dintre gură și stomac. Aceasta în condițiile în care lichidul amniotic este produs în special de făt, prin urină, pe care o înghite, formându-se astfel un circuit bine echilibrat
    – producere excesivă – făt macrosom
    4. Deficit de lichid amniotic (oligoamnios)
    Poate apare în:
    – pierdere de lichid prin ruperea membranelor
    – insuficiența utero-placentară – un făt care nu primește hrană și lichide suficiente, nu va avea nici capacitatea de a-și produce o cantitate adecvată de lichid prin urină
    – lipsa formării rinichilor – agenezie renală bilaterală, incompatibilă cu viața după naștere