Screening-ul pentru sindromul Down

Ce înseamnă Screening?
Este un termen care nu are corespondent în limba română, cel puțin nu într-o formă atât de concisă, drept care îl vom utiliza ca atare.
Screening, în general, reprezintă testarea unui număr mare de oameni (deși poate să se aplice în multe alte situații), în mod ideal o întreagă categorie de populație (ex: femei gravide sau femei cu vârsta între 18 și 50 ani) pentru a depista care dintre aceste persoane sunt suspecte de a avea o anumită boală. În urma acestei testări NU SE POATE STABILI UN DIAGNOSTIC, adică nu se poate spune da, aceste persoane sunt clar afectate sau nu, aceste persoane sunt sănătoase.
Întregul concept are izvorul într-o știință la limita dintre matematică și medicină, numita Statistică Medicală.
Persoanele care, în urma testului de screening , se dovedesc a avea o susceptibilitate crescută de a fi afectate de o anumită boală sunt testate în continuare, de data aceasta scopul fiind de a stabili un diagnostic clar, de a oferi un răspuns de tip DA sau NU.

Aeastă abordare în doi pași se aplică în situații speciale:
– Afecțiunea pentru care se face testarea este suficient de răspândită în populație, nu e o boală rară
– testul diagnostic este prea scump pentru a fi aplicat întregii populații urmărite, de unde necesitatea unei selecții
– testul de diagnostic comportă riscuri, este prea periculos pentru a fi aplicat întregii populații (ex: amniocenteza)
– testul de screening este ușor de aplicat, ieftin și eficient în selectarea cazurilor suspecte

În sarcină  afecțiunea pentru care se face screening este SINDROMUL DOWN. Acesta întrunește toate condițiile de mai sus.
În primul rând, singurul test în momentul de față prin care se poate stabili dacă un făt nenăscut este afectat de această boală, presupune introducerea unui ac în uter, manevră care poarte numele de AMNIOCENTEZĂ (recoltare de lichid amniotic – după 16 săptămâni) sau BIOPSIE TROFOBLASTICĂ (recoltare de țesut din placentă – între 11 – 16 săptămâni). Ambele variante comportă un risc de a pierde sarcina, risc care este estimat la 1%. Din acest motiv testarea se aplică numai acelor femei care sunt considerate a avea un risc crescut de a fi mamele unui copil cu sindrom Down (sau altă boală genetică).
Gradul de risc este stabilit pe baza unor teste de SCREENING.
Algoritmul se screening pentru sindrom Down în sarcina s-a dezvoltat foarte mult în ultimii ani și este în dinamică permanentă. Dat fiind că acest calcul de risc se face luând în considerare o multitudine de elemente și necesită un software special, este relativ complicat și dificil de înțeles chiar și pentru obstetricieni.

Cum se realizează screening-ul pentru sindrom Down?
Trisomia 21 sau sindromul Down este cea mai frecventă afecțiune genetică a speciei umane (vezi capitolul Sindromul Down și alte boli genetice) și incidența sa este legată de vârsta mamei. Cu cât aceasta este mai înaintată, cu atât riscul de a avea un făt cu sindrom Down este mai mare. Din acest motiv primul element care se ia în calculul riscului este vârsta maternă. Acest parametru este valabil și pentru o serie de alte afecțiuni genetice, după cum reiese și din gafic.

image001În aceste condiții în anii ’70 tuturor gravidelor cu vârsta peste 35 ani li se propunea amniocenteza. În acea perioadă aproximativ 5% dintre femeile gravide aveau mai mult de 35 ani și constituiau grupul de risc crescut. Deci singurul test de screening îl reprezenta vârsta.

În următorii 30 de ani s-au produs câteva schimbari. În primul rând vârsta femeilor gravide a avansat, astfel incât în momentul de față cam 15% dintre gravide au peste 35 ani. Aceasta ar însemna o proporție de amniocenteze mult prea mare, un posibil număr de sarcini pierdute inacceptabil de mare. Pe de altă parte s-a constatat ca in grupul de vârstă peste 35 ani sunt incluși numai 30% dintre feții cu sindrom Down și în aceste condiții restul de 70% ajung să se nască. De unde reiese că nu era o metodă foarte eficientă de selecție.
În anii ’80 apare triplul test. Acesta este un test din sângele mamei care măsoară concentrația unor substanțe produse de către placentă și organismul fătului după 16 săptămâni de sarcină, pana la 24. Ulterior s-a mai adăugat un element, astfel încât a apărut testul quadruplu. Care sunt aceste substanțe?
– beta hCG – gonadotrofina corionică, subunitatea beta: principalul hormon al sarcinii, care are o concentrație mai mare in cazul sarcinilor cu trisomie 21
– AFP – alfa fetoproteina: este principala proteină produsă de către ficatul fătului, are un nivel ușor scăzut in cazul feților cu sindrom Down. În același timp folosește la depistarea cazurilor cu defecte de tub neural (spina bifida), unde nivelul este crescut. Trebuie menționat că o ecografie atentă aduce aceeași informație
– uE3 – estriol neconjugat (unconjugated estriol)
– inhibina A
Eficiența acestui test (quadruplu), adăugat criteriului de vârstă maternă, crește rata de depistare a feților cu sindrom Down până la 50 – 70%, în funcție de vârsta de gestație la care se face testarea și de laborator.
În anii ’90 a apărut primul marker precoce, de trimestru I, și anume translucența nucala. După introducerea în practica clinica s-a constatat că utilizând vârsta maternă și măsurătoarea translucenței nucale la 11 – 14 săptămâni de sarcină, pot fi identificați până la 75% dintre feții cu sindrom Down, având și avantajul unei depistări precoce.
În anii imediat următori a fost dezvoltat un test de sânge ce se poate efectua în trimestrul I, odată cu ecografia pentru măsurarea translucenței nucale. Dat fiind ca testează nivelul a doi hormoni în sângele matern, acest test a primit numele uzual de dublu test sau bitest. Acești hormoni sunt:
– beta hCG
– PAPP-A – Pregnancy Associated Plasma Protein A: proteină specifică produsă de placentă, una dintre multiplele substanțe pe care aceasta le  sintetizează. În cazul feților cu sindrom Down valoarea acesteia este mult scăzută.
image003Acești doi hormoni au o dinamică ce este relativ bine stabilită și pentru alte afecțiuni genetice. Astfel, în sindromul Edwards (trisomie 18) ambii hormoni au valori extrem de scăzute, în trisomie 13 sunt, deasemenea, valori mici, dar în mai mică măsură, în timp ce în anumite forme de triploidie se constată cele mai mici valori.
Asocierea vârstei materne, a masurătorii translucenței nucale și a dublului test permite identificarea a 85 – 90% dintre feții cu sindrom Down la 11 – 14 săptămâni.
Prin măsurarea în cadrul ecografiei a markerilor adiționali (os nazal, duct venos, flux prin valva tricuspidă) această rată de detecție crește până la 95%.
Scopul acestui istoric al screening-ului pentru sindrom Down este acela de a demonstra ca avem de a face cu un domeniu în continuă perfecționare, testele cele mai recente fiind și cele mai eficiente.

Ce test folosim?
Având în vedere cele spuse anterior este logic să folosim un test care sa ne ofere o rată de detecție cât mai bună, altfel spus, un test cât mai sensibil, cât mai devreme în cursul dezvoltării sarcinii.
Deci standardul îl reprezintă SCREENING-UL COMBINAT DE TRIMESTRUL I.

Cum se calculează/cum se exprimă acest risc?
image005Ceea ce se obține în urma combinării parametrilor anterior menționați, este o probabilitate sau un risc. Acesta se exprimă ca fiind 1 : xxxx. Altfel spus, o șansă din xxxx de a avea un copil cu sindrom Down. Parametrul XXXX rezultă din calcule statistice pe baza măsurătorilor ecografice și din sânge și în funcție deacest raport se stabilește dacă o femeie gravidă are un risc scăzut sau crescut de a avea un făt afectat. În general, se consideră un risc crescut un rezultat mai are decât 1:100, adică risc mai mare de 1%. Valori sub 1:1000 sunt risc scăzut, adica mai mic de 0.1%. Zona dintre 1:100 și 1:1000 este cea în care se desfașoră cele mai multe discuții, așa-numita zonă de „risc intermediar”.

În final, fiecare femeie judecă după criteriile proprii daca riscul pe care îl are este unul înalt sau scăzut. Este greu de stabilit un standard universal și nici nu este corect. Odată ce i se oferă informațiile corecte fiecare femeie gravidă trebuie să judece dacă dorește sau nu să își asume riscul amniocentezei/biopsiei trofoblastice. Dar trebuie bine înțeles, un risc scăzut nu înseamnă 100% un copil sănătos.